PRENATÁLNA GENETICKÁ DIAGNOSTIKA
V roku 2011 sme spoločne za medicínske špecializácie lekárskej genetiky, klinickej biochémie a gynekológie pôrodníctva v Žiline vypracovali texty a informácie pre tehotné ženy , uvedené na webových stránkach Prenatálneho centra, www.prenatalnecentrum.sk. V informáciách pre verejnosť sme vypracovali často kladené otázky a odpovede. Informácie sú v mnohom aktuálne aj v súčasnosti, vývoj prenatálneho skríningu a genetickej diagnostiky však priniesol nové možnosti a získali sme ďalšie skúsenosti . V tomto texte chcem nadviazať na texty a znova formou otázok a odpovedí doplniť uvedený zdroj o podstatné zmeny a naše najnovšie skúsenosti s prenatálnym skríningom a prenatálnou genetickou diagnostikou.
V roku 2011 sme spoločne za medicínske špecializácie lekárskej genetiky, klinickej biochémie a gynekológie pôrodníctva v Žiline vypracovali texty a informácie pre tehotné ženy , uvedené na webových stránkach Prenatálneho centra, www.prenatalnecentrum.sk. V informáciách pre verejnosť sme vypracovali často kladené otázky a odpovede. Informácie sú v mnohom aktuálne aj v súčasnosti, vývoj prenatálneho skríningu a genetickej diagnostiky však priniesol nové možnosti a získali sme ďalšie skúsenosti . V tomto texte chcem nadviazať na texty a znova formou otázok a odpovedí doplniť uvedený zdroj o podstatné zmeny a naše najnovšie skúsenosti s prenatálnym skríningom a prenatálnou genetickou diagnostikou.
AKÉ INFORMÁCIE MÁ TEHOTNÁ ŽENA DOSTAŤ OD LEKÁRA O RIZIKÁCH GENETICKEJ CHOROBY PLODU A MOŽNOSTIACH ICH DIAGNOSTIKY?
Vo vzťahu ku genetickým a dedičným chorobám, vrátane možnosti zistenia chromozómovej anomálie u plodu získava tehotná od lekára informácie z dvoch hlavných zdrojov. Sú to
a./ informácie o vykonávaní biochemického a ultrasonografického skríningu a o ich výsledkoch a
b./ informácie na základe rodinnej anamnézy, ak sa v rodine tieto choroby vyskytnú.
AKO MOŽNO ZISTIŤ RIZIKO GENETICKEJ CHOROBY PLODU?
V súčasnosti je o tejto téme množstvo ľahko dostupných informácií, najmä na internete. Riziko genetickej choroby plodu možno odčítať zo 6-tich základných informácií . 1-rodokmeň (genealógia) poskytuje možnosť hodnotenia rizika dedičnej choroby vtedy, ak sa v rodine vyskytuje. 2-biochemické vyšetrenia vzoriek krvi v I. a II. trimestri na tzv. markery rizika trizómií (PAPP-A, fbHCG, AFP, uE3...). 3-ultrasonografia plodu v I. trimestri (najmä meranie NT). 4-ultrasonografia plodu v II. trimestri (podrobné vyšetrenie morfológie plodu). 5-klinicko-genetické vyšetrenie biologických rodičov. 6-vyšetrenia DNA plodu cirkulujúcej v krvi matky.
V súčasnosti je o tejto téme množstvo ľahko dostupných informácií, najmä na internete. Riziko genetickej choroby plodu možno odčítať zo 6-tich základných informácií . 1-rodokmeň (genealógia) poskytuje možnosť hodnotenia rizika dedičnej choroby vtedy, ak sa v rodine vyskytuje. 2-biochemické vyšetrenia vzoriek krvi v I. a II. trimestri na tzv. markery rizika trizómií (PAPP-A, fbHCG, AFP, uE3...). 3-ultrasonografia plodu v I. trimestri (najmä meranie NT). 4-ultrasonografia plodu v II. trimestri (podrobné vyšetrenie morfológie plodu). 5-klinicko-genetické vyšetrenie biologických rodičov. 6-vyšetrenia DNA plodu cirkulujúcej v krvi matky.
GENEALÓGIA - PREČO SÚ ÚDAJE O GENETICKÝCH CHOROBÁCH V RODINE DÔLEŽITÉ?
Výskyt genetických a dedičných chorôb v rodine umožňuje vyhodnotenie aj možnosti ich výskytu u plodu, alebo po narodení. Ide o vyjadrenie ku prítomnosti/neprítomnosti genetického rizika, ktoré môžeme odčítať z rodinnej anamnézy. Potrebujeme k tomu podrobné informácie z dvoch skupín zdravotných problémov. 1.- informácie o výskyte klasických dedičných chorôb v rodinách oboch rodičov, napríklad výskyt slepoty, hluchoty, mentálnej retardácie, autizmu, vývojových chýb a pod. 2.-informácie o výskyte reprodukčných problémov ako sú spontánne potraty, vývojové chyby u novorodencov, predčasne pôrody, mŕtvorodené deti, predčasné úmrtia detí a pod.
Výskyt genetických a dedičných chorôb v rodine umožňuje vyhodnotenie aj možnosti ich výskytu u plodu, alebo po narodení. Ide o vyjadrenie ku prítomnosti/neprítomnosti genetického rizika, ktoré môžeme odčítať z rodinnej anamnézy. Potrebujeme k tomu podrobné informácie z dvoch skupín zdravotných problémov. 1.- informácie o výskyte klasických dedičných chorôb v rodinách oboch rodičov, napríklad výskyt slepoty, hluchoty, mentálnej retardácie, autizmu, vývojových chýb a pod. 2.-informácie o výskyte reprodukčných problémov ako sú spontánne potraty, vývojové chyby u novorodencov, predčasne pôrody, mŕtvorodené deti, predčasné úmrtia detí a pod.
GENETICKÁ HETEROGENITA?
V súčasnosti je rozpoznaných viac ako 6000 zriedkavých chorôb a z toho je viac ako 80 % dedičných alebo genetických. Hodnotenie genetického rizika je náročné nielen pre veľký počet typov dedičných/genetických chorôb ale aj pre genetickú heterogenitu. Genetická heterogenita opisuje stav kedy mutácia v jednom géne vedie ku viacerým odlišným typom choroby, alebo opačne mutácia v jednom z viacerých génov vedie ku vzniku jedného typu choroby. A aby to bolo ešte komplikovanejšie jedna dedičná choroba môže mať rôzne typy dedičnosti. Spravidla správne vyhodnotenie informácií z rodiny aj s ohľadom na genetickú heterogenitu získame u špecialistu- klinického genetika. Niekedy sú to veľmi komplikované otázky a na získanie odpovede je potrebné laboratórne genetické vyšetrenie príslušného typu a zamerania.
V súčasnosti je rozpoznaných viac ako 6000 zriedkavých chorôb a z toho je viac ako 80 % dedičných alebo genetických. Hodnotenie genetického rizika je náročné nielen pre veľký počet typov dedičných/genetických chorôb ale aj pre genetickú heterogenitu. Genetická heterogenita opisuje stav kedy mutácia v jednom géne vedie ku viacerým odlišným typom choroby, alebo opačne mutácia v jednom z viacerých génov vedie ku vzniku jedného typu choroby. A aby to bolo ešte komplikovanejšie jedna dedičná choroba môže mať rôzne typy dedičnosti. Spravidla správne vyhodnotenie informácií z rodiny aj s ohľadom na genetickú heterogenitu získame u špecialistu- klinického genetika. Niekedy sú to veľmi komplikované otázky a na získanie odpovede je potrebné laboratórne genetické vyšetrenie príslušného typu a zamerania.
JE VYŠŠÍ VEK ŽENY STÁLE AKTUÁLNOU INDIKÁCIOU NA GENETICKÚ KONZULTÁCIU A PRENATÁLNE GENETICKÉ VYŠETRENIE PLODU?
Jednou tradovanou indikáciou na genetickú konzultáciu o vekovom riziku vo vzťahu ku výskytu Downovho syndrómu (DS) u plodu je vek matky nad 35 rokov. Pohľad na tento postup sa podstatne zmenil. Spravidla sa v súčasnosti u každej matky vykonáva (ak neodmieta) biochemický a ultrasonografický skríning na rôznej kvalitatívnej úrovni. Ešte stále značná časť tehotných podstupuje vyšetrenie len dvoch či troch skríningových biochemických parametrov v II. trimestri (doubletest, triplotest), čo je postup skríningu už prekonaný. Na vyhodnotenie skríningu sa však používajú softvéry, ktoré do výpočtu rizika DS zahŕňajú vek matky. Je však rozdiel či sa skríningom zachytí len okolo 50 % gravidít, kde je reálne prítomný DS, ako je to u doubletestu alebo triplotestu, alebo sa skríningovou stratégiou integrovaných testov zachytí aj viac ako 90 % gravidít s DS. Je potrebné ešte dodať, že s narastajúcim vekom matky rastie riziko aj ďalších chromozómových anomálií a skríningové softvéry tento nárast nevedia presne zohľadniť. Taktiež v súčasnosti registrujeme zvyšovanie priemerného veku tehotných matiek vo všeobecnosti. Preto je aspekt veku aj populačne významnejší.
Jednou tradovanou indikáciou na genetickú konzultáciu o vekovom riziku vo vzťahu ku výskytu Downovho syndrómu (DS) u plodu je vek matky nad 35 rokov. Pohľad na tento postup sa podstatne zmenil. Spravidla sa v súčasnosti u každej matky vykonáva (ak neodmieta) biochemický a ultrasonografický skríning na rôznej kvalitatívnej úrovni. Ešte stále značná časť tehotných podstupuje vyšetrenie len dvoch či troch skríningových biochemických parametrov v II. trimestri (doubletest, triplotest), čo je postup skríningu už prekonaný. Na vyhodnotenie skríningu sa však používajú softvéry, ktoré do výpočtu rizika DS zahŕňajú vek matky. Je však rozdiel či sa skríningom zachytí len okolo 50 % gravidít, kde je reálne prítomný DS, ako je to u doubletestu alebo triplotestu, alebo sa skríningovou stratégiou integrovaných testov zachytí aj viac ako 90 % gravidít s DS. Je potrebné ešte dodať, že s narastajúcim vekom matky rastie riziko aj ďalších chromozómových anomálií a skríningové softvéry tento nárast nevedia presne zohľadniť. Taktiež v súčasnosti registrujeme zvyšovanie priemerného veku tehotných matiek vo všeobecnosti. Preto je aspekt veku aj populačne významnejší.
PRENATÁLNY SKRÍNING NIE JE GENETICKÉ VYŠETRENIE
Pomerne často počujeme tehotné ženy hovoriť, že mali genetické testy negatívne a naraz sa konzultuje o riziku chromozómovej anomálie alebo genetickej choroby. Veľmi často sa vyšetrenie parametrov biochemického alebo ultrasonografického skríningu zamieňa za genetické testovanie. Treba veľmi zdôrazniť že biochemické parametre ako alfa-1-fetoproteín, free-beta human choriogonadotrofín, estriol, alebo PAPP-A nejako odrážajú stav gravidity a dajú sa použiť na odhad rizika, ale nemajú nič spoločného s vyšetrením génov alebo chromozómov. Ani ultrasonografické merania NT-nuchálnej translucencie alebo vyšetrenia podrobnej sonomorfologie plodu nie sú genetické testy. Skúsení lekári dokážu však komplexným posúdením skríningových parametrov odôvodniť a odporučiť pravé genetické vyšetrenia.
Pomerne často počujeme tehotné ženy hovoriť, že mali genetické testy negatívne a naraz sa konzultuje o riziku chromozómovej anomálie alebo genetickej choroby. Veľmi často sa vyšetrenie parametrov biochemického alebo ultrasonografického skríningu zamieňa za genetické testovanie. Treba veľmi zdôrazniť že biochemické parametre ako alfa-1-fetoproteín, free-beta human choriogonadotrofín, estriol, alebo PAPP-A nejako odrážajú stav gravidity a dajú sa použiť na odhad rizika, ale nemajú nič spoločného s vyšetrením génov alebo chromozómov. Ani ultrasonografické merania NT-nuchálnej translucencie alebo vyšetrenia podrobnej sonomorfologie plodu nie sú genetické testy. Skúsení lekári dokážu však komplexným posúdením skríningových parametrov odôvodniť a odporučiť pravé genetické vyšetrenia.
GENETICKÉ TESTY- KEDY JE SPRÁVNE HOVORIŤ O GENETICKÝCH TESTOCH?
Vyšetrenie vzorky, ktorá patrí plodu, laboratórnymi genetickými metódami je genetické testovanie. Najčastejšie sú to bunky plodu, ktoré sa nachádzajú v plodovej vode. Aké testovanie odporučíme a po dohode s matkou vykonáme odvodzujeme od genetického rizika konkrétnej genetickej/dedičnej choroby. Môžeme vyšetriť chromozómy plodu metódou mikroskopickou alebo metódou molekulárno-genetickou (tzv. array CGH). Monogénové choroby , dedičné choroby vznikajúce pre mutáciu/e v jednom géne, vyžadujú vyšetrenie DNA plodu buď priamo alebo po extrakcii DNA z kultivácie buniek plodovej vody. Vyšetrenie DNA na konkrétnu dedičnú chorobu, ktorá sa vyskytla v rodine, vyžaduje však poznanie príslušnej mutácie v konkrétnom géne tejto rodiny. Indikácie genetického testovania plodu určuje klinický genetik. Určuje aj postup laboratórnej diagnostiky. Vyšetrenia sa vykonajú po genetickej konzultácii matky/rodičov a po oboznámení a ich súhlase s postupom vyšetrení.
Vyšetrenie vzorky, ktorá patrí plodu, laboratórnymi genetickými metódami je genetické testovanie. Najčastejšie sú to bunky plodu, ktoré sa nachádzajú v plodovej vode. Aké testovanie odporučíme a po dohode s matkou vykonáme odvodzujeme od genetického rizika konkrétnej genetickej/dedičnej choroby. Môžeme vyšetriť chromozómy plodu metódou mikroskopickou alebo metódou molekulárno-genetickou (tzv. array CGH). Monogénové choroby , dedičné choroby vznikajúce pre mutáciu/e v jednom géne, vyžadujú vyšetrenie DNA plodu buď priamo alebo po extrakcii DNA z kultivácie buniek plodovej vody. Vyšetrenie DNA na konkrétnu dedičnú chorobu, ktorá sa vyskytla v rodine, vyžaduje však poznanie príslušnej mutácie v konkrétnom géne tejto rodiny. Indikácie genetického testovania plodu určuje klinický genetik. Určuje aj postup laboratórnej diagnostiky. Vyšetrenia sa vykonajú po genetickej konzultácii matky/rodičov a po oboznámení a ich súhlase s postupom vyšetrení.
AKO SA ZMENILI MOŽNOSTI PRENATÁLNEHO SKRÍNINGU V OSTATNÝCH 10 –tich ROKOCH?
Za kvalitu prenatálneho skríningu považujeme schopnosť vybrať tie tehotné ženy, ktoré majú zvýšené riziko chromozómovej chyby plodu, napríklad Downovho syndrómu, Edwardsovho syndrómu, Patau syndrómu ako aj riziko chromozómovej mikrodelécie/mikroduplikácie alebo niektorého monogénového ochorenia. Následná ponuka a genetické laboratórne vyšetrenie umožňuje potvrdiť alebo vyvrátiť podozrenie z konkrétnej choroby. V tomto ohľade je najširšia možnosť zachytiť tieto gravidity prostredníctvom komplexu Integrovaného skríningu s meraním NT (nuchálnej translucencie) a podrobným ultrasonografickým vyšetrením v II. Trimestri (vykonané skúseným špecialistom). Tieto možnosti rozširuje skríning NIPS (neinvazívný prenatálny skríning), kde sa vyšetruje cirkulujúca fragmentovaná DNA plodu v krvi matky. Každá zo súčastí tohto komplexu skríningových (vyhľadávacích) vyšetrení dáva určité možnosti a má limity pre zistenie rizikovej gravidity. Ani vykonanie všetkých týchto vyšetrení občas nedokáže zistiť alebo správne zistiť rizikovú graviditu.
Za kvalitu prenatálneho skríningu považujeme schopnosť vybrať tie tehotné ženy, ktoré majú zvýšené riziko chromozómovej chyby plodu, napríklad Downovho syndrómu, Edwardsovho syndrómu, Patau syndrómu ako aj riziko chromozómovej mikrodelécie/mikroduplikácie alebo niektorého monogénového ochorenia. Následná ponuka a genetické laboratórne vyšetrenie umožňuje potvrdiť alebo vyvrátiť podozrenie z konkrétnej choroby. V tomto ohľade je najširšia možnosť zachytiť tieto gravidity prostredníctvom komplexu Integrovaného skríningu s meraním NT (nuchálnej translucencie) a podrobným ultrasonografickým vyšetrením v II. Trimestri (vykonané skúseným špecialistom). Tieto možnosti rozširuje skríning NIPS (neinvazívný prenatálny skríning), kde sa vyšetruje cirkulujúca fragmentovaná DNA plodu v krvi matky. Každá zo súčastí tohto komplexu skríningových (vyhľadávacích) vyšetrení dáva určité možnosti a má limity pre zistenie rizikovej gravidity. Ani vykonanie všetkých týchto vyšetrení občas nedokáže zistiť alebo správne zistiť rizikovú graviditu.
AKÁ JE KVALITA PRENATÁLNEHO SKRÍNINGU NA SLOVENSKU?
Veľmi rôznorodá a z rôznych príčin. Jeden dôvod je aj to, že od roku 2006 nebolo novelizované Odborné usmernenie MZSR o prenatálnom multimarkerovom skríningu vrodených vývojových chýb (VVCH) (číslo 14631-3/2006-OZS z 19.10.2006). Niektorým matkám sa poskytuje len bazálny skríning doubletestu/triplotestu, ktoré sú už opsolentné. Prekonané sú preto lebo ich schopnosť zachytiť gravidity s bazálnymi trizómiami (DS,ES,PS) sú na úrovni cca 50 %. Ak ku tomu pridáme vykonávanie prenatálnych ultrasonografických vyšetrení necertifikovanými a neskúsenými lekármi u dosť značnej časti tehotných stráca sa významne aj ďalší veľký potenciál skríningu a zistenia závažných vývojových chýb a prenatálne diagnostikovateľných stavov. Na druhej strane je poskytovaný Integrovaný skríning s meraním NT certifikovaným sonografistom, ktorý má schopnosť vybrať až 95 % tehotných s bazálnymi trizómiami (DS,ES,PS). Vyšetrenia NIPS poskytuje viacero firiem a to aj na viacerých odlišných metodologických postupoch, ale v princípe je touto metódou výber rizikovej gravidity pre Downov syndróm až na úrovni 99 % a u ďalších trizómií na úrovni nad 95 %. Ak má lekár alebo najčastejšie klinický genetik podozrenie aj na možnosť mikrodelécie/mikroduplikácie má možnosť odporúčať tehotnej aj rozšírený NIPS. Už len z opisu rôznorodej kvality prenatálneho skríningu a komplexnosti informácií a ich vyhodnotenia je zrejmé že ak má tehotná záujem o čo najpodrobnejšie informácie a posúdenie jej skríningových výsledkov má to prekonzultovať so skúseným lekárom v tejto oblasti.
Veľmi rôznorodá a z rôznych príčin. Jeden dôvod je aj to, že od roku 2006 nebolo novelizované Odborné usmernenie MZSR o prenatálnom multimarkerovom skríningu vrodených vývojových chýb (VVCH) (číslo 14631-3/2006-OZS z 19.10.2006). Niektorým matkám sa poskytuje len bazálny skríning doubletestu/triplotestu, ktoré sú už opsolentné. Prekonané sú preto lebo ich schopnosť zachytiť gravidity s bazálnymi trizómiami (DS,ES,PS) sú na úrovni cca 50 %. Ak ku tomu pridáme vykonávanie prenatálnych ultrasonografických vyšetrení necertifikovanými a neskúsenými lekármi u dosť značnej časti tehotných stráca sa významne aj ďalší veľký potenciál skríningu a zistenia závažných vývojových chýb a prenatálne diagnostikovateľných stavov. Na druhej strane je poskytovaný Integrovaný skríning s meraním NT certifikovaným sonografistom, ktorý má schopnosť vybrať až 95 % tehotných s bazálnymi trizómiami (DS,ES,PS). Vyšetrenia NIPS poskytuje viacero firiem a to aj na viacerých odlišných metodologických postupoch, ale v princípe je touto metódou výber rizikovej gravidity pre Downov syndróm až na úrovni 99 % a u ďalších trizómií na úrovni nad 95 %. Ak má lekár alebo najčastejšie klinický genetik podozrenie aj na možnosť mikrodelécie/mikroduplikácie má možnosť odporúčať tehotnej aj rozšírený NIPS. Už len z opisu rôznorodej kvality prenatálneho skríningu a komplexnosti informácií a ich vyhodnotenia je zrejmé že ak má tehotná záujem o čo najpodrobnejšie informácie a posúdenie jej skríningových výsledkov má to prekonzultovať so skúseným lekárom v tejto oblasti.
KTORÉ SKRÍNINGOVÉ STRATÉGIE SÚ V SÚČASNOSTI UŽ PREKONANÉ A MALI BY BYŤ NAHRADENÉ INÝMI?
Jednoznačne doubletest a triplotest už nespĺňajú požiadavky na zachytenie dostatočného počtu tehotných žien s rizikom Downovho syndrómu ako aj požiadavky na možnosti zistenia niektorých situácií u ktorých vieme rozšírením genetického testovania zistiť ďalšie submikroskopické chromozómové chyby.
Jednoznačne doubletest a triplotest už nespĺňajú požiadavky na zachytenie dostatočného počtu tehotných žien s rizikom Downovho syndrómu ako aj požiadavky na možnosti zistenia niektorých situácií u ktorých vieme rozšírením genetického testovania zistiť ďalšie submikroskopické chromozómové chyby.
KVALITA PRENATÁLNEHO UZV SKRÍNINGU?
Lekári v klinickej genetike spolupracujú s lekármi, ktorí vykonávajú prenatálne ultrasonografické vyšetrenia. Naše skúsenosti sú najlepšie so špecialistami, ktorí dlhodobo pracujú v problematike a riadia sa kvalitatívnymi parametrami , napríklad účasťou na kurzoch v The Fetal Medicine Foundation,www.fetalmedicine.org/lists/map/certified/NT-specialist. Aj tu je určitý rozdiel. Zo Slovenska absolvovalo tento kurz 107 lekárov, na meranie NT (nuchálna translucencia) získalo certifikát 29 lekárov, ale auditovanú kvalitu získalo len 11 špecialistov. Na potreby Slovenska to nie je dostatok. Napríklad v Českej republike má auditovanú kvalitu potvrdené 158 lekárov špecialistov. Súvisí to potom s dôveryhodnosťou ultrasonografických vyšetrení v II.trimestri pre indikácie genetických laboratórnych vyšetrení. Ultrasonografisti zdôrazňujú dôležitosť presného merania veku plodu pre správne vyhodnotenie nielen biochemického skríningu, ale aj rastovej retardácie plodu alebo niektorých porúch rastu plodu. Ultrasonografické vyšetrenie plodu v II. trimestri niekedy prináša samostatné uvažovanie o indikáciách genetického testovania.
Lekári v klinickej genetike spolupracujú s lekármi, ktorí vykonávajú prenatálne ultrasonografické vyšetrenia. Naše skúsenosti sú najlepšie so špecialistami, ktorí dlhodobo pracujú v problematike a riadia sa kvalitatívnymi parametrami , napríklad účasťou na kurzoch v The Fetal Medicine Foundation,www.fetalmedicine.org/lists/map/certified/NT-specialist. Aj tu je určitý rozdiel. Zo Slovenska absolvovalo tento kurz 107 lekárov, na meranie NT (nuchálna translucencia) získalo certifikát 29 lekárov, ale auditovanú kvalitu získalo len 11 špecialistov. Na potreby Slovenska to nie je dostatok. Napríklad v Českej republike má auditovanú kvalitu potvrdené 158 lekárov špecialistov. Súvisí to potom s dôveryhodnosťou ultrasonografických vyšetrení v II.trimestri pre indikácie genetických laboratórnych vyšetrení. Ultrasonografisti zdôrazňujú dôležitosť presného merania veku plodu pre správne vyhodnotenie nielen biochemického skríningu, ale aj rastovej retardácie plodu alebo niektorých porúch rastu plodu. Ultrasonografické vyšetrenie plodu v II. trimestri niekedy prináša samostatné uvažovanie o indikáciách genetického testovania.
ČO PRINÁŠA METÓDA NIPS- NEINVAZÍVNY PRENATÁLNY SKRÍNING TRIZÓMIÍ?
Pojmy NIPD, NIPS, NIPT sa používajú na vyjadrenie prenatálneho skríningu, ktorý je založený na vyšetrení DNA plodu, ktorá je rozbitá a cirkuluje v krvi tehotnej matky. Najvýznamnejšia výhoda je v tom, že získavame výsledok neinvazívnym odberom ( teda bez vstupu do maternice) a na inej technologickej báze, teda na báze vyšetrenia DNA plodu. V súčasnosti je táto skríningová metóda najpresnejšia pre zistenie gravidity, kde má plod diagnózu trizómie 21. Vyšetrenie umožňuje zistenie ďalších trizómií, ale aj niektorých submikroskopických chromozómových anomálií, nazývame ich mikrodelécie/mikroduplikácie. Tehotné ženy , záujemkyne o toto vyšetrenie, by mali dostať presné informácie o možnostiach a limitoch tejto metódy. Vyšetrenie DNA plodu prináša niekedy informácie ktoré vyžadujú správne interpretácie, ktoré môže zvládnuť len lekár z odboru lekárskej genetiky. Každá skríningová stratégia a každé prenatálne vyšetrenie, pokiaľ sú vykonané kvalitne a správne interpretované, prinášajú do prenatálnej diagnostiky a prenatálnej genetickej diagnostiky niektoré informácie, ktoré sú v celom komplexe nenahraditeľné. Taktiež sú vyšetrenia vykonávané postupne v priebehu gravidity a len jednom vyšetrení často nemôžeme postaviť definitívny záver. Až komplexné vyhodnotenie skúsenými lekármi, najčastejšie v priebehu 20.-22. týždňa gravidity dáva ten najdôležitejší posudok.
Pojmy NIPD, NIPS, NIPT sa používajú na vyjadrenie prenatálneho skríningu, ktorý je založený na vyšetrení DNA plodu, ktorá je rozbitá a cirkuluje v krvi tehotnej matky. Najvýznamnejšia výhoda je v tom, že získavame výsledok neinvazívnym odberom ( teda bez vstupu do maternice) a na inej technologickej báze, teda na báze vyšetrenia DNA plodu. V súčasnosti je táto skríningová metóda najpresnejšia pre zistenie gravidity, kde má plod diagnózu trizómie 21. Vyšetrenie umožňuje zistenie ďalších trizómií, ale aj niektorých submikroskopických chromozómových anomálií, nazývame ich mikrodelécie/mikroduplikácie. Tehotné ženy , záujemkyne o toto vyšetrenie, by mali dostať presné informácie o možnostiach a limitoch tejto metódy. Vyšetrenie DNA plodu prináša niekedy informácie ktoré vyžadujú správne interpretácie, ktoré môže zvládnuť len lekár z odboru lekárskej genetiky. Každá skríningová stratégia a každé prenatálne vyšetrenie, pokiaľ sú vykonané kvalitne a správne interpretované, prinášajú do prenatálnej diagnostiky a prenatálnej genetickej diagnostiky niektoré informácie, ktoré sú v celom komplexe nenahraditeľné. Taktiež sú vyšetrenia vykonávané postupne v priebehu gravidity a len jednom vyšetrení často nemôžeme postaviť definitívny záver. Až komplexné vyhodnotenie skúsenými lekármi, najčastejšie v priebehu 20.-22. týždňa gravidity dáva ten najdôležitejší posudok.
PODROBNÉ ULTRASONOGRAFICKÉ VYŠETRENIE PLODU v 18-23 tt. NIE JE GENETICKÝ ULTRAZVUK.
Označenie „genetický ultrazvuk" vzniklo ako skórovací systém ultrasonografických znakov pre vyšetrenie plodu medzi 18.-23.týždňom gravidity, tzv. AAURA (age adjusted ultrasound risk assessment for fetal Down´s syndome). Tento systém, podobne ako ostatné skríningové stratégie, prepočítava individualizované riziko tehotenstva pre Downov syndróm a iné chromozómové chyby plodu. Nie je to genetické vyšetrenie, žiadne gény ani chromozómy týmto vyšetrením neanalyzujeme. V laickej populácii tehotných robí používanie tohto termínu viac škody ako úžitku. Často počúvame že tehotná absolvovala „genetiku" a plod je „geneticky" v poriadku, a tehotné ženy sa na to spoliehajú. Vieme si predstaviť ako je náročné potom ženám vysvetľovať čo vlastne absolvovali, aký to má význam, prečo im aj napriek dobrým výsledkom takejto „genetiky" ponúkame indikované laboratórne genetické testovanie . O to viacej treba zdôrazniť prínos podrobného ultrasonografického vyšetrenia plodu aj pre rozhodovanie o indikovaní laboratórnych genetických testov. Toto vyšetrenie môže poukázať priamo na niektoré vývojové chyby plodu, ktoré sú dedičné alebo geneticky podmienené. Len orientačne spomeniem poruchy rastu kostry, poruchy štruktúry kostí, niektoré klinicko-genetické syndrómy, poruchy spojené s rastovou retardáciou plodu a pod. Táto diagnostika však patrí do rúk konzília skúsených špecialistov.
Označenie „genetický ultrazvuk" vzniklo ako skórovací systém ultrasonografických znakov pre vyšetrenie plodu medzi 18.-23.týždňom gravidity, tzv. AAURA (age adjusted ultrasound risk assessment for fetal Down´s syndome). Tento systém, podobne ako ostatné skríningové stratégie, prepočítava individualizované riziko tehotenstva pre Downov syndróm a iné chromozómové chyby plodu. Nie je to genetické vyšetrenie, žiadne gény ani chromozómy týmto vyšetrením neanalyzujeme. V laickej populácii tehotných robí používanie tohto termínu viac škody ako úžitku. Často počúvame že tehotná absolvovala „genetiku" a plod je „geneticky" v poriadku, a tehotné ženy sa na to spoliehajú. Vieme si predstaviť ako je náročné potom ženám vysvetľovať čo vlastne absolvovali, aký to má význam, prečo im aj napriek dobrým výsledkom takejto „genetiky" ponúkame indikované laboratórne genetické testovanie . O to viacej treba zdôrazniť prínos podrobného ultrasonografického vyšetrenia plodu aj pre rozhodovanie o indikovaní laboratórnych genetických testov. Toto vyšetrenie môže poukázať priamo na niektoré vývojové chyby plodu, ktoré sú dedičné alebo geneticky podmienené. Len orientačne spomeniem poruchy rastu kostry, poruchy štruktúry kostí, niektoré klinicko-genetické syndrómy, poruchy spojené s rastovou retardáciou plodu a pod. Táto diagnostika však patrí do rúk konzília skúsených špecialistov.
AKÁ JE ŠTATISTIKA PRENATÁLNEJ GENETICKEJ DIAGNOSTIKY V SR A ČO Z NEJ MÔŽEME ODČÍTAŤ?
Štatistika o prenatálnej genetickej diagnostike na Slovensku nám prináša niekoľko významných informácií o kvalite prenatálneho skríningu ako aj upozornenia na niekoľko rizík pre tehotné ženy súvisiacich s vývojom prenatálnych skríningov. Predovšetkým je to podstatný pokles počtu tehotných ktoré podstúpia invazívny odber plodovej vody (amniocentézu, odber choriových klkov) za účelom indikovaného laboratórneho genetického vyšetrenia plodu, najčastejšie vyšetrenia karyotypu. V roku 2010 to bolo 3707 tehotných v roku 2018 to bolo 1800. Zníženie počtu vyšetrení znamená aj zníženie počtu diagnostikovateľných chromozómových chýb v SR. Ako dôvody zníženia invazívnych odberov môžeme vidieť komplex faktorov ako sú: väčšie obavy, nedôvera, nesprávne informácie, nevhodný prístup zdravotníckych pracovníkov, nové formy skríningov a to najmä NIPS (neinvazívny prenatálny skríning), nedostatok certifikovaných špecialistov, zamrznutý rozvoj poskytovania kvalitných skríningov. Napriek poklesu počtov invazívnych odberov sa počet diagnostikovaných chromozómových chýb výrazne nemení v tých základných diagnózach. V roku 2010 sme zistili 121 CHA a odvtedy sa tieto počty pohybujú medzi 160-180 CHA ročne. Do praxe vstúpili nové metódy genetického testovania a rozšírili sa možnosti diagnostiky závažných genetických chýb plodu. Predovšetkým je to metóda submikroskopickej analýzy chromozómov molekulárno-genetickou technikou ( tzv. array CGH), ktorá zvyšuje praktickú možnosť odhalenia klinicky významnej chromozómovej chyby niekoľkonásobne. Výsledky jej využívania sa už odzrkadľujú v prenatálnej štatistike.
Štatistika o prenatálnej genetickej diagnostike na Slovensku nám prináša niekoľko významných informácií o kvalite prenatálneho skríningu ako aj upozornenia na niekoľko rizík pre tehotné ženy súvisiacich s vývojom prenatálnych skríningov. Predovšetkým je to podstatný pokles počtu tehotných ktoré podstúpia invazívny odber plodovej vody (amniocentézu, odber choriových klkov) za účelom indikovaného laboratórneho genetického vyšetrenia plodu, najčastejšie vyšetrenia karyotypu. V roku 2010 to bolo 3707 tehotných v roku 2018 to bolo 1800. Zníženie počtu vyšetrení znamená aj zníženie počtu diagnostikovateľných chromozómových chýb v SR. Ako dôvody zníženia invazívnych odberov môžeme vidieť komplex faktorov ako sú: väčšie obavy, nedôvera, nesprávne informácie, nevhodný prístup zdravotníckych pracovníkov, nové formy skríningov a to najmä NIPS (neinvazívny prenatálny skríning), nedostatok certifikovaných špecialistov, zamrznutý rozvoj poskytovania kvalitných skríningov. Napriek poklesu počtov invazívnych odberov sa počet diagnostikovaných chromozómových chýb výrazne nemení v tých základných diagnózach. V roku 2010 sme zistili 121 CHA a odvtedy sa tieto počty pohybujú medzi 160-180 CHA ročne. Do praxe vstúpili nové metódy genetického testovania a rozšírili sa možnosti diagnostiky závažných genetických chýb plodu. Predovšetkým je to metóda submikroskopickej analýzy chromozómov molekulárno-genetickou technikou ( tzv. array CGH), ktorá zvyšuje praktickú možnosť odhalenia klinicky významnej chromozómovej chyby niekoľkonásobne. Výsledky jej využívania sa už odzrkadľujú v prenatálnej štatistike.
AKÉ JE RIZIKO VYKONANIA INVAZÍVNEHO ODBERU VZORKY (Amniocentéza alebo odber choriových klkov)?
O rizikách pri a po odbere plodovej vody alebo choriových klkov informuje tehotnú lekár – gynekológ pôrodník pred vykonaním odberu vzorky. Pretože túto otázku nám tehotné ženy kladú veľmi často môžeme k tomu pridať informácie získané z metaanalýz o výskyte spontánnych potratov po týchto odberoch v porovnaní s populáciou tehotných žien, ktoré považujeme za správne . Paušálne riziko spontánneho potratu u tehotných ktoré nepodstupujú amniocentézu je v čase odberu plodovej vody 1,0 %. V skupine tehotných, ktoré podstúpili AMC bolo riziko zistené metaanalýzami vyššie o 0,11 %, teda 1,11 %. Tento údaj berieme ako pravdivý.
O rizikách pri a po odbere plodovej vody alebo choriových klkov informuje tehotnú lekár – gynekológ pôrodník pred vykonaním odberu vzorky. Pretože túto otázku nám tehotné ženy kladú veľmi často môžeme k tomu pridať informácie získané z metaanalýz o výskyte spontánnych potratov po týchto odberoch v porovnaní s populáciou tehotných žien, ktoré považujeme za správne . Paušálne riziko spontánneho potratu u tehotných ktoré nepodstupujú amniocentézu je v čase odberu plodovej vody 1,0 %. V skupine tehotných, ktoré podstúpili AMC bolo riziko zistené metaanalýzami vyššie o 0,11 %, teda 1,11 %. Tento údaj berieme ako pravdivý.
KTORÉ GENETICKÉ CHOROBY SA U PLODU DAJÚ ZISTIŤ A KTORÉ SA ZISTIŤ NEDAJÚ?
Táto jednoduchá otázka , ktorú často počujeme, má pre laika a lekára veľmi náročnú odpoveď. Je pochopiteľná, lebo každá matka túži mať zdravé dieťa. Spravidla sa však odpovede sústreďujú na zistené genetické riziko vyplývajúce z rodinnej anamnézy, z vyšetrenia rodičov, z výsledkov skríningov a ultrasonografických vyšetrení. Pridávajú sa k tomu vyšetrenia laboratórnych genetických analýz. To je komplexná oblasť možností zistenia genetických chorôb na základe individuálneho indikovaného genetického testovania. Na druhej strane sa dá odpovedať že zistíme len to čo testujeme na úrovni chromozómov či DNA, a to čo netestujeme nemáme možnosť komentovať. Narážame tu aj na praktické a etické limity. Môžeme testovať len tie stavy/choroby o ktoré žiadajú rodičia, len tie ktoré sú odborne indikované, len tie ktoré znamenajú závažnú genetickú chorobu a to všetko po podrobnom vysvetlení a súhlase matky.
Táto jednoduchá otázka , ktorú často počujeme, má pre laika a lekára veľmi náročnú odpoveď. Je pochopiteľná, lebo každá matka túži mať zdravé dieťa. Spravidla sa však odpovede sústreďujú na zistené genetické riziko vyplývajúce z rodinnej anamnézy, z vyšetrenia rodičov, z výsledkov skríningov a ultrasonografických vyšetrení. Pridávajú sa k tomu vyšetrenia laboratórnych genetických analýz. To je komplexná oblasť možností zistenia genetických chorôb na základe individuálneho indikovaného genetického testovania. Na druhej strane sa dá odpovedať že zistíme len to čo testujeme na úrovni chromozómov či DNA, a to čo netestujeme nemáme možnosť komentovať. Narážame tu aj na praktické a etické limity. Môžeme testovať len tie stavy/choroby o ktoré žiadajú rodičia, len tie ktoré sú odborne indikované, len tie ktoré znamenajú závažnú genetickú chorobu a to všetko po podrobnom vysvetlení a súhlase matky.
ODPORÚČANÉ INDIKÁCIE NA GENETICKÉ VYŠETRENIE PLODU.
Na internetovej stránke Slovenskej spoločnosti lekárskej genetiky pravidelne inovujeme „Odporúčanie pre lekársku genetiku ku indikovaniu prenatálnych genetických testov na podklade výsledkov prenatálneho multimarkerového skríningu vrodených vývojových chýb (VVCH)" tak, aby sme mali to najnovšie odporúčania pre prax lekárskej genetiky.
Na internetovej stránke Slovenskej spoločnosti lekárskej genetiky pravidelne inovujeme „Odporúčanie pre lekársku genetiku ku indikovaniu prenatálnych genetických testov na podklade výsledkov prenatálneho multimarkerového skríningu vrodených vývojových chýb (VVCH)" tak, aby sme mali to najnovšie odporúčania pre prax lekárskej genetiky.
AKÉ SÚ RIZIKÁ DEZINFORMÁCIÍ O PRENATÁLNEJ GENETICKEJ DIAGNOSTIKE?
Dá sa povedať jednoducho že ak je plod „zdravý" tak dezinformácie nemajú logicky žiadny vplyv. Ak má plod geneticky podmienenú chorobu, tak prístup s použitím dezinformácií môže mať podstatné riziko pre nedetegovanie jeho chyby, či už sú to dezinformácie zo strany pacientky alebo zo strany zdravotníkov, samozrejme v prípade, ak by matka o vyšetrenie mala záujem. V praxi evidujeme významný nárast stresu u matiek, ktoré sa dezinformáciami zaoberajú.
Dá sa povedať jednoducho že ak je plod „zdravý" tak dezinformácie nemajú logicky žiadny vplyv. Ak má plod geneticky podmienenú chorobu, tak prístup s použitím dezinformácií môže mať podstatné riziko pre nedetegovanie jeho chyby, či už sú to dezinformácie zo strany pacientky alebo zo strany zdravotníkov, samozrejme v prípade, ak by matka o vyšetrenie mala záujem. V praxi evidujeme významný nárast stresu u matiek, ktoré sa dezinformáciami zaoberajú.