Centrum pre liečbu drogových závislostí Žilina, Považský Chlmec 278, 010 03, Žilina

E-mail : cpldz.zilina@gmail.com

			
					
					Dotazník o pacientovi

	Prosíme Vás, aby ste  na otázky v tomto dotazníku pravdivo odpovedali a následne ho  urýchlene zaslali na hore uvedenú adresu alebo e-mailom. Údaje dotazníka slúžia k lepšiemu poznaniu pacienta, a aj od dotazníka závisí úspech liečby a naša ďalšia spolupráca. Obsah dotazníka je chránený lekárskym tajomstvom, preto nebude zneužitý ani proti pacientovi, ani proti Vám. 
Pod drogami v tomto dotazníku rozumieme nadmerné užívanie návykových látok ako sú napr. alkoholické nápoje vrátane piva, fajčenie, pitie čiernej kávy, lieky, fetovanie chemických škodlivín, konzumovanie omamných látok a pod. 
				Ďakujeme za spoluprácu
									
								          MUDr. Peter Gábriš      
									  MUDr. Stanislava Šupolová
								             
1. Ako by ste popísali vášho príbuzného, aké má vlastnosti?

2. Aké boli pôvodné rozumové schopnosti pacienta, napr. ako prospieval v škole, aké má vzdelanie, ako dokázal riešiť životné problémy? Ako ho hodnotia iní z hľadiska jeho rozumových vlastností?

3. Aká bola skutočná príčina začiatku nadmerného užívania drog, napr. nedisciplinovanosť, vôľová slabosť pri niektorých zvláštnostiach jeho povahy a rozumu, zlá spoločnosť pochybných priateľov, zlý príklad v rodine, ľahká dostupnosť alkoholu v rodine a jeho zamestnaní, životné problémy, duševné otrasy a pod. Ak pacient užíva viacero drog, uveďte poradie, v akom dáva pacient prednosť jednej droge pred druhou, napr.: 1. alkohol, 2. tabletky, 3. fajčenie, 4. marihuana.

4. Aká dlhá doba uplynula od začiatku nadmerného užívania drog až do stavu, keď sa pacient stal na droge závislý, t.j. keď získal na ňu návyk? Koľko mesiacov alebo rokov už má návyk, že nevie s užívaním drogy prestať, aj keby sám chcel? Zisťujete u neho, že stráca kontrolu nad množstvom používanej drogy? Vždy alebo len niekedy? Máva niekoľkodňové omámenia drogou, napr. viacdňovú opitosť? Prinúti ho potom takýto záťah aspoň na určitý čas abstinovať? Čo ho k tomu núti, napr. zlý telesný alebo duševný stav, výčitky rodiny alebo zamestnávateľa, či lekára a pod.? Dokáže sa obísť bez svojej drogy? Na akú dlhú dobu? Zadovažuje si svoje drogy už hneď zrána? Pozorujete u neho pri používaní drogy príznaky nedočkavosti a náhlenia, napr. hltavé pitie prvého pohárika, rozbaľovanie balíčka cigariet či lieku s  roztrasenými rukami a pod.?

5. Zisťujete u pacienta v poslednej dobe telesné následky užívania drog, napr. trasenie rúk, zvýšené potenie, nechuť do jedla, ranné napínanie na zvracanie, pokles pohlavnej potencie, pomočovanie, záchvaty, nespavosť, bolesti a pod.? Ktoré?

6. Zisťujete u pacienta duševné následky návykového poškodenia, napr. zmena pôvodných záujmov, povahových vlastností, rozumových a pamäťových schopností, žiarlivosť, zlostné opitosti s nadávkami a nebezpečnými vyhrážkami, že zabije svojich najbližších, bitkami, rozbíjaním nábytku a pod., okienkami v pamäti na obdobie opitosti, neveru v manželstve, znesie rovnaké množstvo alkoholu alebo mu stačí menšia dávka napr. na opitosť. Ako často a aké druhy drog užíva a pod., napr. uvažovanie o samovražde, samovražedné pokusy, duševné choroby z alkoholu, napr. delírium tremens, zvláštne prejavy po vytriezvení, napr. sebaľútosť, ospravedlňovanie sa, nosenie darov, precitlivenosť na výčitky rodiny, ľahostajnosť k výčitkám, „veľké slová“, že s drogami nadobro skoncuje a pod.?

7. Narúša svojím návykom na drogu rodinné spolužitie? Ako? Uvažuje manželský partner preto o rozvode? Ako sa pacient stará o rodinu? Trpí pre pacientov návyk i jeho práca? Často strieda pre pitie zamestnávateľa? Mal pre používanie drog. do činenia s políciou, prokuratúrou, súdmi, OÚ? V akej miere? Používa svoju drogu sám alebo v nejakej partii? Čo je to za spoločnosť?

8. Aký bol sociálny pôvod rodiny, v ktorej pacient vyrastal, napr. hmotné pomery rodičov, povolanie a kvalifikácia členov rodiny a pod.? Vyskytli sa u blízkych pokrvných príbuzných pacienta vážnejšie duševné alebo telesné choroby, napr. alkoholizmus, čudácke povahy, slabomyseľnosť, samovraždy, záchvatovité choroby, nervozita, tuberkulóza, rakovina a pod.? Aké boli vzájomné vzťahy rodičov pacienta, koľko mali detí, ako pacienta vychovávali, zúčastňoval sa na výchove pacienta niekto iný, kto a prečo? Mala matka pacienta s ním normálny pôrod? Vyvíjal sa pacient v rannom detstve po stránke duševnej a telesnej normálne? Prekonal od narodenia až do dnes vážnejšie telesné choroby, úrazy hlavy s bezvedomím, operácie?

9. Hovorí pacient o svojom návyku na drogu a jeho dôsledkoch ako o chorobe? Alebo sa cíti v nejakom inom smere duševne alebo telesne chorý? Je schopný si priznať, že väčšina jeho doterajších ťažkostí je spôsobená jeho vlastnou vinou? Alebo hľadá príčinu svojich ťažkostí niekde inde alebo u niekoho iného?

10. Rozhodol sa pacient teraz u nás liečiť sa sám, skutočne dobrovoľne alebo ho niekto k liečbe prinútil? Ako a kto? Ide pacient k nám na liečenie s úmyslom vyliečiť sa zo svojho návyku? Čo súdite o možnostiach vyliečenia Vy?

11. Liečil sa pacient na svoj návyk alebo inú duševnú chorobu na psychiatrii? Kedy a kde? S akým výsledkom?

12. Má pacient problém s hraním o peniaze, napr. automaty, karty, stávkovanie a pod.? Čo v tejto súvislosti pozorujete, nutkanie ku hre, zvyšovanie stávok, neúspešné pokusy kontrolovať alebo zastaviť hranie, nepokoj a podráždenosť – ako sa nemôže venovať hre, hranie ospravedlňuje tým, že sa potrebuje odreagovať, keď prehrá ide na druhý deň opäť hrať s cieľom nadobudnúť znova prehraté peniaze, prejavy klamstva a vymýšľania si v spojitosti s hraním a jeho ospravedlňovaním, požičiavanie si peňazí, dlhy, predávanie vecí, problémy v zamestnaní, resp. strata zamestnania a pod.?

13. Tu uveďte ďalšie závažné fakty a okolnosti o pacientovi, ak ich považujete pre nás významné z hľadiska poznania pacienta a úspechu liečby. V prípade udelenia priepustky na návštevu rodiny, vždy nám podajte správu o jeho správaní.

Správu podáva: (dátum, meno a vzťah k pacientovi):

Podpis: …....................................................................